naam en voorletters
roepnaam
adres en huisnr.
postcode en woonplaats
geboortedatum
telefoon / mobiel
email:
waarom wil je therapie?
gebruik je medicijnen?
huidige gezinssituatie
gezinssituatie jeugd
ouders nog in leven?
Vul onderstaande vragen in als je het Maagbandtraject wilt gaan volgen.
Waarom meld je je aan?
Wat is jou  DWINGENDE NOODZAAK
om af te vallen?
Wat is je lengte?
Wat is je huidige gewicht?
Wat is vandaag je buikomvang?
(dit meet je ter hoogte van je ellebogen)
Wat is je streefgewicht?
Wat zijn jouw ongezonde gewoonten?  eten/snoepen, wanneer, in wat voor stemming etc.
Hoeveel  en wat drink je van calorie-arme drankjes als water, thee en koffie op een dag?
Wat ben je gewend om aan beweging
te doen?
Wat zijn sterke en goede eigenschappen,
of ervaringen, wat je zou kunnen gebruiken tijdens het maagbandtraject?
Ik heb de pagina 'voorwaarden en bepalingen' gelezen.
Intake-formulier
te
naam huisarts
verzekeringsmaatschappij
Ben je aanvullend verzekerd?
Praktijk Ruhe

Begeleiding, psycho-sociale therapie en hypnotherapie en EMDR
Home hoe? EMDR HYPNOSE de MAAGBAND! hartritmestoornissen psychosomatiek over mij tarieven contact ervaringen van cliënten